Zkušenosti s medializací hlasivek při léčbě insuficience hlasivkového uzávěru 2.

Vložil 17.7.2013 Daniel Jaroš

Zkušenosti s medializací hlasivek při léčbě insuficience hlasivkového uzávěru – hodnocení výsledků.

M. Kučera, J. Dršata, I. Nováková

Souhrn: Autoři hodnotí výsledky souboru 24 provedených medializací hlasivky. Tyroplastika I. typu byla provedena 14 krát, injektáž teflonové pasty 7 krát a 1 krát injektáž Gelasponu.11 výkonů bylo provedeno z důvodu atrofie hlasivky, 12 operací z důvodu jednostranné parézy hlasivky, v 1 případě se jednalo o poúrazový stav hrtanu. Maximální fonační čas se pooperačně prodloužil u souboru nemocných s atrofií o 3 sekundy, u pacientů s parézou hlasivky o 9 sekund. Tónový rozsah hlasu byl zlepšen v průměru o 6 celých tónů u operovaných jednostranných paréz hlasivky a o 2 celé tóny u atrofií hlasivky. Intenzitní rozpětí hlasu se v průměru zlepšilo u operovaných atrofií hlasivek o 8 dB, u operovaných paréz hlasivek o 12 dB. Dle subjektivních údajů pacientů byl hlas zlepšen ve 13 případech, normalizován nebo téměř normalizován v 11 případech. Předoperační hlasová únavnost odezněla v 16 případech a v 8 případech byla zlepšena. Potíže s aspirací potravy byly udávány v 7 případech, u 5 operovaných plně odezněly, u 2 došlo ke zlepšení.

Klíčová slova: Fonochirurgie, medializace hlasivek, tyroplastika, injektáž teflonu.

 

Úvod a metodika

Na ORL klinice v Hradci Králové se od roku 1996 používá tyroplastika I. typu dle Harries – Morrisona jako jedna z metod léčby insuficience hlasivkového uzávěru(7,9). Technika spočívá ve vložení silikonové protézky do okénka vytvo-řeného ve štítné chrupavce na úrovni hlasivky (3,4) (obr. č. 1.) . Výkon se provádí ze zevního přístupu v lokální anestezii. Protézku si zhotovuje operatér sám ze silikonového bloku – Silicone Elastomer Block, McGhan Medical. Na přelomu let 1998 a 1999 pak byly možnosti medializací hlasivek rozšířeny o injektáž teflonové pasty do hlasivek. Jedná se o preparát PASTA DI PTFE ETHICON, který je za pomoci jehly dle Brüningse injektován mezi m. vocalis a štítnou chrupavku. Výkon je prováděn v celkové intubační anestezii cestou direktní laryngoskopie. V roce 1999 jsme techniku rozšířili o injektáž Gelasponu.

Indikace obou typů výkonů jsou obdobné. Jednostranná paréza hlasivky, trofické změny na hlasivce způsobující její konkávní tvar (1,4,5). U čerstvých paréz hlasivky vyčkáváme před definitivním výkonem nejméně 6 měsíců od doby vzniku nedojde-li k reparaci. Injektáž teflonové pasty není vhodná po úrazech hrtanu, kdy je nebezpečí migrace pasty z místa aplikace díky možnosti vzniku patologických komunikací mezi jednotlivými anatomickými prostory hrtanu (1). Volba jednot-livého typu výkonu je závislá především na pacientovi, který se rozhoduje po vysvětlení výhod a rizik jednotlivých výkonů.

Od konce roku 1998 se na naší klinice zlepšily možnosti vyšetření hlasu. Z toho důvodu hodnotíme soubor 24 nemocných léčených od prosince 1998 do ledna 2000 pro insuficienci hlasivkové štěrbiny.

Základní použité vyšetřovací postupy jsou:

-Videostroboskopie k posouzení kvality a typu poruchy hlasivkového uzávěru při fo-naci.

-Maximální fonační čas, průměrná doba jednotlivě fonovaných samohlásek A, E, I, O, U po maximálním nádechu. Dolní hranice normy je 10 sekund.

– Hlasové pole, kdy pro hodnocení používáme jen základní tónový a intenzitní rozsah hlasu tichá – hlasitá fonace. Vyšetření se provádí standardizovaným postupem s definovaným odstupem mikrofonu od úst.

Dále sledujeme subjektivní potíže jako jsou aspirace potravy, hlasová dyšnost, hlasová únavnost. Nemocný hodnotí pooperační změnu hlasu, zda-li je normalizován zlepšen, nezlepšen, zhoršen. Vyšetření provádíme den před výkonem, měsíc a tři měsíce po výkonu, další kontrola je do l roku po výkonu. Do naší práce jsme zařadili jen pooperační kontroly do 3 měsíců po výkonu.

 

Soubor a výsledky

Za sledované období 14 měsíců bylo operováno celkem 24 nemocných pro insuficienci hlasivkového uzávěru, 6 mužů, 18 žen. Věkový průměr souboru byl 45 let v rozmezí 23 až 77 let.

Tyroplastika I. typu byla provedena 16 krát, injektáž 8 krát (tab. č. 1).

Teflon byl použit 7 krát, v 1 případě jsme zvolili Gelaspon. Tyroplastika I. typu byla u 4 nemocných provedena z důvodu atrofie hlasivky, u 11 z důvodu jednostranné parézy hlasivky, v 1 případě pro stav po fraktuře levé arytenoidní chrupavky. Injektáž se prováděla v 1 případě pro jednostrannou parézu hlasivky, 7 krát z důvodů atrofie hlasivky. Nemocnému, kterému byl injektován Gelaspon, měl depresivní syndrom se silnou spastickou dysfonií s oboustrannou atrofií musculus vocalis. Vstřebatelný materiál byl dán na zkoušku efektu injektáže, před případnou aplikací nevstřebatelného materiálu.

V celém souboru jsme dosáhli zlepšení maximálního fonačního času v prů-měru o 6 sekund, z předoperačních 10 sekund na pooperačních 16 sekund. U pacientů s tyroplastikou I. typu se maximální fonační čas zlepšil o 7 sekund, u pacientů po injektáži do hlasivky se maximální fonační čas zlepšil o 5 sekund. Rozdělíme-li soubor na skupinu operovaných pro atrofii a skupinu operovaných pro parézu, do které zahrnujeme i úraz hrtanu vzhledem k charakteru poruchy hrtano-vého uzávěru, pozorujeme zlepšení maximálního fonačního času u atrofií o 3 sekun-dy, u jednostranných paréz hlasivky o 9 sekund (graf č.1).

Při měření hlasového pole při tiché a hlasité fonaci byl předoperační průmě-rný tónový rozsah v celém souboru 10 celých tónů a intenzitní rozpětí hlasu 30 dB. Pooperačně byl průměrný hlasový rozsah celého souboru zlepšen o 4 celé tóny a intenzitní rozpětí se zlepšilo o 10 dB. U operovaných pro atrofii hlasivky byl hla-sový rozsah předoperačně v průměru 12 celých tónů s intenzitním rozpětím 34 dB v průměru. Pooperačně se zlepšily hodnoty hlasového rozsahu u o 2 celé tóny a intenzitního rozpětí o 8 dB. U operovaných pro jednostrannou parézu hlasivky byl předoperační rozsah 8 celých tónů a intenzitní rozpětí 26 dB. Rozsah hlasu se zlepšil o 6 celých tónů a intenzitní rozpětí se zlepšilo o 12 dB. Rozdělíme-li soubor podle typu výkonu, bylo u tyroplastik zlepšení v hlasovém rozsahu o 5 celých tónů a v intenzitním rozpětí o 11 dB. Injektáže měly zlepšení hodnot hlasového pole o 3 celé tóny a 9 dB ( tab. 2, graf 2).

Hlas byl zlepšen dle subjektivních údajů operovaných 13 krát a „ nor-malizován“ nebo téměř normalizován 11 krát. Hlasová únavnost se předoperačně vyskytovala u všech nemocných, ta po výkonu ustoupila v 16 případech, zlepšena byla v 8 případech.

Hlasovou dyšnost udalo předoperačně 20 nemocných. Pooperačně odezněla u 15 operovaných, zlepšena byla u 5 operovaných.

Aspirace potravy byla předoperačně zjištěna v 7 případech. Plně odezněla

5 krát, ve dvou případech se potíže s aspirací zmenšily, jednalo se o pacienty po chirurgických výkonech na krku provedených na jiných pracovištích, kdy byl jednostranně postižen celý postranní smíšený systém. V jednom případě bylo zlepšení postačující, ve druhém se následně provedla myotomie jícnového svěrače.

Komplikaci operačního výkonu jsme zaznamenali u 2 operovaných, 1 krát se jednalo o hojení jizvy po tyroplastice per sekundam, po druhé se jednalo o náhle vzniklou parézu pravé hlasivky po injektáži Teflonu do levé hlasivky prováděné v celkové intubační anestezii. Zde byla nutná tracheotomie, hybnost hlasivky se obnovila do 4 dnů, pacient byl následně dekanylován. Mimo intubaci nemáme jiné vysvětlení vzniku přechodné parézy dříve nepostižené hlasivky.

 

Diskuze a závěr

Změny fonačních časů v našem souboru jsou srovnatelné s výsledky jiných autorů. Harries hodnotí výsledky 10 provedených tyroplastik I. typu, kdy udává průměrné zlepšení maximálního fonačního času o 5 s (4). Pellant udává ve své práci

prodloužení maximálního fonačního času u pacientů po tyroplastice I typu v rozmezí od 3 sekund do 7 sekund, ale statistický průměr neudává (9). U injektáží máme k porovnání práci Forda, který prováděl injektáže kolagenu a popisuje zlepšení maximálního fonačního času u paréz o 5 sekund, u atrofií o 2 sekundy (2). Hodnoty maximálního fonačního času jsou závislé na kvalitě hlasivkového uzávěru při fonaci, na vitální kapacitě plic a možnosti zapojení dýchacích svalů při výdechu. U starších nemocných je zlepšení hodnot maximálního fonačního času malé oproti mladším, kdy jsme zaznamenali zlepšení až o 20 sekund.

Zlepšení hodnot hlasového pole můžeme porovnat pouze se studiemi Forda a Harriese, kteří však hodnotí jen změnu maximální dosažené intenzity hlasu (2,4). Harries udává zlepšení o 10 dB a Ford po injektáži o 5 dB. Vhodnější se nám zdá hodnocení intenzitního rozpětí hlasu při tiché a hlasité fonaci, jelikož při nedos-tatečném hlasivkovém uzávěrem při fonaci jsou potíže se zesílením i se ztišením hlasu.

Subjektivně posuzované změny hlasu odpovídají údajům jiných autorů (6) Z rozboru jednotlivých případů vyplývá, že relativně malé zisky jsou u pacientů vyššího věku a u lidí s větším neurologickým postižením. Nutné je však zvážit, že i malé zlepšení má přínos pro zkvalitnění života. Některými autory udávanou amuzii jako kontraindikaci medializace hlasivky (1) nepovažujeme za absolutní, je-li výkon prováděn pro současnou poruchu polykání.

V současné době upřednostňujeme u malých insuficiencí hlasivkového uzávěru injektáž teflonové pasty, která je zároveň možnou alternativou tyroplastiky I. typu u větších insuficiencí u nemocných odmítajících jizvu na krku.

Použitý soubor pacientů byl operován výhradně autory článku.

Článek vznikl s podporou grantu NK/ 4528-3.

 

Literatura

1. Arnold, G., E.: Vocal Rehabilitation of Paralytic Dysphonia: IX. Technique of Intracordal Injection. Arch. of Otolaryngology, 76, 1962, 358 – 368.

2. Boedts, D., Roels. H., Kluyskens, P.: Laryngeal Tissue Responses to Teflon. Arch. Otolaryngol., 86, 1967, 110 – 115.

3. Ford, C.: Injectable Collagen in Laryngeal rehabilitation. Laryngoscope, 94, 1984, 513 – 518.

4. Ford, C.: Histologic Studies on the Fate of Solluble Collagen Injected into Canine Vocal Folds. Laryngoscope, 96, 1986, 1248 – 1257.

5. Ford, C., Bless, D.: Clinical Experience with Injectable Collagen for Vocal Fold Augmentation. Laryngoscope 96, 1986, 863 – 869.

6. Harries, M., L.,: Unilateral vocal fold paralysis: a review of the current methods of surgical rehabilitation. The Journal of Laryngology and Otology, 110, 1996, 111 – 116.

7. Harries, M., L., Morrison, M.: Short – Term Results of Laryngeal Framework Surgery – Thyroplasty Type I: a Pilot Study.Joournal of Otolaryngology, 24, 1995, 281 – 287.

8. Hirano, M.: Surgical Anatomy and Physiology of the Vocal Fold. Gould, W., J., Sataloff R., T., Spiegel J., R., eds.: Voice Surgery. St. Louis, MO: Mosby – Year Book, 1993, 135 – 158

9. Horn, K., L., Dedo, H., H.: Surgical Corection of the Convex Vocal Cord afte Teflon Injection. Laryngoscope, 90, 1980, 281 – 296.

10. Isshiki, N.: Phonosurgery: Theory and Practice. Springer – Verlag, Tokyo, 1989, 75 – 128.

11. Kirchner, F., R., Svoboda, D., J.: Studies of the Larynx after Teflon Injection.Arch. Otolaryngol., 83, 1966, 74 – 78

12. Koufman, J., A.: Laryngoplasty for Vocal Cord Medialization: an Alternative to Teflon. Laryngoscope 96, 1986, 726 – 731.

13. Kresa, Z.: Implantation Surgery of the Vocal Cords.Milutinović, Z.,: Phonosurgery. Naučna Knjiga, Belegrad 1990, 31 – 52.

14. Kučera, M.: Fonochirurgické výkony se užívají i u spastické dysfonie. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin, 1999, 13, 6.

15. Leden, H.: The History of Phonosurgery. Sataloff, R.,T.: Profesional Voice: The Science and Art of Clinical Care. Singular Publishing Group, Inc., 1997, chapter 47, 561 – 599.

16. Lewy, R.,B.: Responses of laryngeal tissue to granular Teflon in situ. Arch. Otolaryngol., 83,1966, 355 – 359.

17. Lewy, R., B.: Experience with Vocal Cord Injection. Ann. Otol. Rinol. Laryngol., 85, 1976, 440 – 450.

18. Mikaelian, D., O., Lowry, L., D., Sataloff, R., T.: Lipoinjectio for Unilateral Vocal Cord Paralysis. Laryngoscope, 101, 1991, 465 – 468.

19. Mikus, J., L., Koufman, J., A., Kilpatrick, S., E.: Fate of Liposuctioned and Purified Autologous Fat Injections in rhe Canine Vocal Fold. Laryngoscope, 105, 1995, 17 – 22.

20. Pellant, A., Chrobok, a spol.: Naše zkušenosti s tyreoplastikou – I. Otorinolaryngol ( Prague), 48, 1999, 4, s. 222 – 226.

21. Rubin, H., J.: Pitfals in Treatment of Dysphonia by Intracordal Injection Synthetic. Laryngoscope 75, 1965, 1381 – 1397

22. Schramm, V., L., Lavorato, A., S.: Gelfoam Paste Injection for Vocal Cord Paralysis: Temporary Rehabilitation of Glottic Incompetence. Laryngoscope, 88, 1978, 1268 – 1273.

23. Waltner, J., G.: Surgical Rehabilitation of Voice Following Laryngofisure.A. M. A. Archives of Otolaryngology, 67, 99 – 101, 1958.