Chirurgické výkony

hrtanV současné době z provozně-technických důvodů neprovádíme fonochirurgické zákroky.

Spolupracujeme ale s vybranými lékaři ORL kliniky Pardubice, ORL kliniky v Hradci Králové a ORL oddělení nemocnice Na Homolce v Praze.

Zde je přehled chirurgických výkonů:

 

Funkční hrtanová chirurgie

A. Výkony zlepšující hlas (fonochirurgie)

+Laryngomikrochirurgie benigních lézí hlasivek technikou dle Bouchayera (operace se týkají zpěváckých uzlíků, hlasivkových polypů, granulomů, cyst a Reinkeho edému hlasivek)
Laryngomikrochirurgie benigních lézí hlasivek technikou dle Bouchayera

Nejčastější benigní léze hlasivek jsou zpěvácké uzlíky, hlasivkové polypy, Reinkeho edémy, hlasivkové cysty, granulomy. Výkony provádíme v narkóze, s krátkodobým pobytem na nemocničním lůžku.

Využíváme v posledních letech rozpracované techniky laterálních a mediálních mikrolaloků, které umožňují po nářezu a odklopení epiteliální vrstvy hlasivky preparaci a ošetření lézí nalézajících se v oblasti lamina propria superficialis (pod epiteliálním krytem). Takové ošetření předchází jizvení v oblasti mezi epitelem a ligamentum vocale, je menší pravděpodobnost odstranění nadbytečné tkáně. Požadavkům jemnější práce jsou přizpůsobeny i nástroje rozšiřující možnosti klasického Kleinsasserova instrumentaria.

Nodulární léze, široce na mediální stěnu nasedající slizniční zbytnění hlasivky v oblasti přechodu její přední a střední třetiny. Bouchayer rozděluje hlasivkové uzlíky na tři jednotky:

Pravý hlasivkový uzlík – v lamina propria superficialis se nalézá angioproliferace, edém a fibróza, povrchový epitel může být zbytnělý, bazální membrána také.

Serózní pseudocysta – v lamina propria je lokalizovaný edém vzniklý z potrhané intercelulární matrix a dilatované kapiláry. Epitel bývá ztenčený. Nález má cystický vzhled, není však přítomna cystická epiteliální výstelka.

Fusiformní edém – obdoba serózní pseudocysty, jen edém je rozšířen více do okolí. Povrchový epitel hlasivky bývá hyperplastický. Jiní autoři, jako například Hirano, považují uzlíky za přísně subepiteliální děj, lokalizovaný na oblast lamina propria superficialis bez postižení povrchového epitelu. Ligamentum vocale a musculus vocalis postiženy nejsou.

Reinkeho edém – v histologickém obraze dominují dilatované cévy, červené krevní buňky, histiocytární nebo lymfocytární infiltrát, řídká kolagenní depozita. Povrchový epitel může mít atrofie i hypertrofie, takové změny se však nejčastěji nacházejí na přebývající sliznici. Oblast ligamentum vocale ani musculus vocalis postiženy nejsou.

Cysty – v histologickém obraze nacházíme mukoidní tkáň z rohovějících hmot nebo s jiným obsahem, který je obklopen dlaždicobuněčným, kubickým, oploštělým, respiračním nebo onkocyty tvořeným epitelem. V některých případech může cysta zasahovat i do oblasti lamina propria media. Povrchový epitel hlasivky bývá bez patologie.

+Medializace hlasivek: 1. Injektáží teflonové pasty a Gelasponu do hlasivky, 2. Tyroplastikou I. typu (operace jsou vhodné u jednostranných obrn hlasivek a atrofií pohyblivých hlasivek), 3. Injektáže botulotoxinu do hlasivek (používá se k léčbě spastické dysfonie)
Medializace hlasivek
Tyto výkony jsou indikovány u nedostatečného uzávěru hlasivek při tvorbě hrtanového tónu v případech jednostranné obrny hlasivky nebo atrofie (ztenčení) pohyblivé hlasivky. Provádíme 2 druhy medializačních operací – injektáž teflonové pasty a Gelasponu do hlasivky a tyroplastiku I. typu.

Injektáž teflonové pasty
Výkon je prováděn cestou direktní laryngoskopie v celkové intubační anestezii. Pomocí Brüningsovy jehly je injektováno definované množství teflonové pasty do paraglotického prostoru. U jednostranných obrn hlasivek se první vpich vede na úrovni střední třetiny blanité části hlasivky, druhý v úrovni arytenoidního hrbolu, třetí mezi prvé dva. Hloubka vpichu by měla být 4 – 5 mm. Na jedno sezení nesmí dávka teflonu přesáhnout 0,6 ml. U případů atrofií hlasivek, u kterých je nutné vyrovnat jen konkavitu, je vpich veden v místě největší konkavity hlasivky. Výkon je definitivní a ireverzibilní. Jednou podaný bolus se velice obtížně odstraňuje. Teflonová pasta byla vybrána z používaných materiálů k injektáži z důvodu trvalosti efektu a také proto, že má jako jediná atest k použití v České republice, na rozdíl od kolagenu či kyseliny hyaluronové, které jsou také vhodné. Pooperačně je pacient zajištěn antiedematózně působícími preparáty, perorálním širokospektrým antibiotikem penicilinové řady a inhaluje vlahou Vincentku s Hydrocortisonem a Pamyconem. Doba hospitalizace trvá týden. K injektáži jsme používali preparát PASTA DI PTF ETHICON.

Injektáž Gelasponu
Výkon se provádí stejnou technikou jako injektáž teflonové pasty. Gelaspon připravuje lékárna dle speciální receptury. Efekt výkonu je dočasný a reverzibilní. Doba vstřebání Gelasponu je do 10 týdnů, to umožňuje použití v případech, ve kterých si chce lékař ověřit efekt injektáže před podáním nevstřebatelného materiálu nebo u čerstvě vzniklých jednostranných obrn hlasivek, u kterých můžeme zlepšit hlas na určitou dobu, po kterou vyčkáváme, nedojde-li ke spontánnímu obnovení hybnosti. Definitivní medializace paretické hlasivky se dělá s odstupem větším než 6 měsíců. Vzhledem k minimálním pooperačním lokálním změnám v hrtanu po injektáži Gelasponu je pooperačně pacient zajištěn jen inhalacemi. Doba hospitalizace jsou 3 dny.

Tyroplastika I. typ dle Harries – Morrisona
Výkon je prováděn v lokální anestezii ze zevního přístupu. Anestezii aplikujeme do podkoží a hlubších vrstev nad štítnou chrupavkou do oblasti vstupu n. laryngeus superior. Z horizontálního řezu nad štítnou chrupavkou je po odsunutí či protětí páskových svalů obnažena ploténka štítné chrupavky. Po uvolnění perichondria je vyměřeno uložení okénka pro vložení protézky. Po jeho vyfrézování a odstranění chrupavky z okénka se vloží do paraglotického prostoru silikónová protézka. Ta při správně zvolené velikosti a poloze hlasivku medializuje. Mělo by být zachováno vnitřní perichondrium. Změna postavení hlasivky je peroperačně sledována flexibilním laryngoskopem nebo zvětšovacím laryngoskopem. Operatér během výkonu sleduje změnu hlasu operovaného. V závěru je okénko s protézkou přešito zevním perichondriem a je provedena sutura ve vrstvách. Pro případy, v kterých by pacient nevydržel výkon v lokální anestezii, jako se stává u závažnějších neurologických postižení, při kterých mohou být kvůli postižení dalších hlavových nervů velké potíže s aspiracemi hlenů a slin, je vypracován postup v celkové intubační anestezii, ve které polohu implantované protézky sledujeme cestou direktní laryngoskopie. Protézku si operatér zhotovuje sám z bločku měkkého silikonu. Efekt výkonu je trvalý, ale reverzibilní – protézku lze kdykoliv odstranit. Pooperačně je pacient zajištěn preparáty s antiedematózním účinkem, perorálním širokospektrým antibiotikem penicilinové řady, provádí vlahé inhalace Vincentky s Hydrocortisonem a Pamyconem. Stehy jsou odstraňovány za 7 dnů, po tuto dobu je pacient hospitalizován.

Injektáže botulotoxinu do hlasivek
Botulotoxin způsobuje v malých dávkách povolení nadměrného svalového napětí. Jeho injektáže se používají jako součást komplexní léčby spastických hlasových poruch, kdy se současně provádí hlasová rehabilitace, a případně též cílená psychoterapie. Výkon je ambulantní, bez nutnosti hospitalizace. Efekt injektáže trvá cca 3 měsíce.

B.  Výkony zlepšující dýchání u oboustranných obrn hlasivek

+Laterofixace hlasivky (odtažení stranou) dle Ejnella.
Laterofixace hlasivky (odtažení stranou) dle Ejnella

Operace se provádí v narkóze ze zevního přístupu na hrtan v kombinaci s přímou laryngoskopií. Podstata spočívá v přitažení jedné nebo obou nepohyblivých hlasivek k tělu štítné chrupavky stehem ukotveným za processus vocalis chrupavčité části hlasivky. Po operaci se výrazně zlepšují dechové potíže, ale zhoršuje hlas. Doba hospitalizace po výkonu je týden.

Chirurgie chrápání

+1. Somnoplastika, 2. Uvuloplastika, 3. Uvulopalatoplastika
Jsou to zákroky zpevňující nebo zkracující patro a patrové oblouky. Výkony jsou prováděny ambulantně v místním umrtvení.

Somnoplastika – z několika drobných vpichů v měkkém patře je provedena podslizniční a slizniční monopolární koagulace. Cílem výkonu je mírné jizvení, které zpevní patro a zmírní chrápání. Hrazeno pacientem, cena cca 900 Kč.

Uvuloplastika – pomocí monopolární koagulace se provede odstranění hltanového čípku s vymodelováním nového z měkkého patra. Hrazeno pacientem, cena cca 1500 Kč.

Uvulopalatoplastika – Mimo uvuloplastiky se provede seříznutí a odstranění části měkkého patra. Hrazeno pacientem, cena cca 2000 Kč.

Ostatní zákroky

+1. Endoskopická adenoidektomie, 2. Tonzilektomie, 3. Septoplastika
Endoskopická adenoidektomie (odstranění nosní mandle za kontroly optiky) – předností endoskopicky provedeného výkonu za kontroly zraku operatéra pomocí optiky se snižuje četnost operačních a pooperačních komplikací, na rozdíl od klasické techniky naslepo. Kontrola zrakem operatéra zaručuje odstranění celé nosní mandle a snižuje pravděpodobnost jejího opětovného růstu. Výkon se provádí v celkové narkóze při nutnosti 24 hodinového pooperačního sledování na lůžkovém oddělení.

Tonzilektomie – odstranění patrových mandlí

Septoplastika – srovnání křivé přepážky nosní