Zkušenosti s medializacemi hlasivek při léčbě insuficience hlasivkového uzávěru – úvod do problematiky a historie.
M Kučera, J Dršata, J Vokurka
Souhrn: V práci autoři mapují historický vývoj chirurgických výkonů prováděných ke zlepšení insuficience hlasivkové štěrbiny. Jsou sledovány dva základní směry, chirurgie hrtanové kostry a injektáže hlasivek či jejich augmentace. V roce 1911 byla prvně popsána injektáž parafinu do hlasivky Brüningsem, v dalším vývoji byly k injektážím a k augmentacím použity sezamový olej, želatina, glycerin, pasta z deproteinizované kosti, chrupavčitá suspenze, tantalové pasta, teflonová pasta, Gelfoam, kolagen, Hydron, tuk, kyeselina hyaluronová. Historie chirurgických výkonů na hrtanové kostře začala v roce 1915, kdy Payr popsal medializaci hlasivky vpáčením chrupavčitého laloku ze štítné chrupavky do nitra hrtanu. Další vývoj šel zejména cestou modifikací přístupů do hrtanu s použitím protézek různých tvarů a materiálů, byla užívána chrupavka, hydroxylapatit. V současné době je nejužívanější materiál silastik. Isshiki popsal medializaci hlasivky pomocí implantace silastikové protézky jako tyroplastiku I. typu a rozšířil možnosti o použití rotace a addukce arytenoidního hrbolu.
Klíčová slova: Fonochirurgie, medializace hlasivek, historie.
Úvod:
Medializace hlasivek se provádějí z indikace poruchy hlasu při nedosta-tečnosti hlasivkového uzávěru. Příčinou insuficience jsou nejčastěji jednostranná paréza hlasivky, atrofie hlasivek, hypoplázie m. vocalis, poúrazové stavy hrtanu, či případy po chordektomiich. Druhou skupinou indikací k výkonu je porucha polykání charakteru aspirace potravy, která může větši insuficienci hlasivkového uzávěru provázet (1,6,10).
Cílem medializačních výkonů je posunutí hlasivky ke střední čáře, či vyrovnaní její konkavity a tím vytvoření dobrého hlasivkového uzávěru při fonaci.
Obecně lze mediofixaci provést dvěma způsoby.
1. Injektáž, nebo implantace definovaného materiálu do hlasivky či para-glotického prostoru. Tyto výkony se provádějí transorální cestou v direktní či v indirektní laryngoskopii, nebo transkutánně přes ligamentum conicum či přes tělo štítné chrupavky (6, 14, 15). Jednotlivé typy materiálů mají přesně vymezené anatomické oblasti kam mohou být aplikovány. Lokality se dají vymezit histoanatomickým rozdělením blanité části hlasivky dle Hirana, který jí rozčlenil na pět základních vrstev (obr.1). Povrchový dlaždicobuněčný epitel, laminu propriu superficialis (nazývanou také Reinkeho prostor), laminu propriu mediu a profundu tvořící ligamentum vocale. Poslední vrstvou je musculus vocalis (8).
2. Chirurgické výkony na hrtanové kostře. Zde jsou dvě základní možnosti. Za prvé vložení protézky okénkem v těle štítné chrupavky do prostoru mezi štítnou chrupavku a vnitřní perichondrium v úrovni hlasivky. V současné době je výkon znám pod názvem tyroplastika I. typu.
Druhou možností je arytenoidní addukce a rotace suturou mezi procesus muscularis arytenoidní chrupavky a tělem štítné chrupavky (10). Standardně se tyto výkony provádějí ze zevního přístupu v lokální anestezii.
Vlastní Problematika
Injektáže
Historie medializačních výkonů na hlasivkách začala před první světovou válkou. První referoval v roce 1911 o medializaci paretické hlasivky na l8. Sjezdu Německé laryngologické společnosti Brünings. Prováděl injektáže tzv. tvrdého parafinu do paraglotického prostoru, tzn. mezi m. vocalis a tělo štítné chrupavky. Výkon prováděl transorálně cestou direktní a indirektní laryngoskopie (15). V roce 1916 byla techniku rozvinul Seifert o možnost perkutánního podání cestou přes ligamentum conicum (15). Výkony byly prováděny pomocí Brüningsem speciálně zkonstruované jehly s možností aplikace definovaného množství látky. Tento nástroj se používá do dnešní doby. Podstatou posunutí hlasivky ke střední čáře byl vznik chronického zánětu okolo injikovaného bolusu s jeho opouzdřením. Takto vytvořený granulom hlasivku medializoval (15,16).
V období okolo první světové války se také začali objevovat první odpůrci injektáží tvrdého parafinu. Argumentace se opírala především o udávanou možnost tání látky při tělesné teplotě a její migraci mimo cílový prostor injektáže. Byly popsány vzniklé parafinomy, migrace do mediastina, či vyloučení kůží zevně na krku. Obhájci metody tvrdili, že takové komplikace vznikly z důvodů aplikace parafinu do špatného prostoru, tzn. příliš hluboko, povrchově nebo mediálně (21). Dalším důvodem mohlo být použití tzv. měkkého parafinu, který se lépe injikoval, ale měl bod tání blízkou tělesné teplotě. Brüningsem použitý tvrdý parafin měl bod tání 46 st. C (2,15). Dalším možným vysvětlením tání použitého parafinu mohly být opakované sterilizace, u parafinu se přetavením snižuje bod tání a může se tak přiblížit tělesné teplotě.
V dalších letech byla použita k injektážím řada druhů látek. Lze je rozdělit na vstřebatelné a nevstřebatelné. Vstřebatelnost je dána velikostí částic obsažených v dané sloučenině. Obecně platí, že se lymfatickou drenáží vstřebávají partikule do 40 mikronů (2,6).Výhodou vstřebatelných látek je možnost aplikace u stavů s očekávanou přechodnou poruchou uzávěru hlasivkové štěrbiny, kdy čekáme nedojde-li k reparaci, nebo v případech, kdy si nejsme jisti skutečným efektem injektáže před aplikací nevstřebatelného materiálu. Nevýhodou je nutnost opako-vaného podání u stavů, kde je postižení definitivní.
Výhodou nevstřebatelných látek je trvanlivost efektu, to však může být i nevýhoda při chybné aplikaci.
K injektážím, kde si chtěl lékař vyzkoušet efekt výkonu se původně pou-žíval čistý glycerin, tekutá želatina, sezamový olej. Takové látky mají dobu vstřebání řá-dově několika dnů.
Velký rozvoj zaznamenala metoda v 50. letech díky Godfry Arnoldovi, který se věnoval výzkumu nových látek vhodných k injektážím. Stanovil 3 základní vlastnosti, které má injektovatelná látka mít (1).
1. Nesmí vytvářet větší tkáňové reakce
2. Nemělo by docházet k její migraci, měla by mít co nejdelší dobu vstřebávání, či být nevstřebatelnou.
3. Musí být aplikovatelná Brüningsovou jehlou.
Z biologických materiálů věnoval Arnoold pozornost injektážím suspenze chrupavky z nosního septa, v té době se také prováděly pokusy s pastou z deproteinizované kosti. Další látkou, kterou začal Arnold studovat byla glycerinová pasta z tantalu. Ta byla dobře aplikovatelná a nevstřebatelná. Měla však větší tkáňové reakce a způsobovala pacientům v prvém a druhém pooperačním dni nepříjemné horečky (1,2). V roce 1962 začal Arnold používat pastu složenou z 50 % teflonu a 50 % glycerinu. Ta patří mezi nejužívanější látky do současné doby. Teflon je dobře tolerován tkáněmi, nevyvolává jako tantal celkové reakce organizmu. Aplikuje se obdobně jako parafin a tantal do paralaryngeálního prostoru, tj. mezi m. vocalis a tělo štítné chrupavky. Na jedno sezení se nemá aplikovat dávka větší než 0,5 – 0,75 ml, jinak je nebezpečí větší tkáňové reakce se vznikem otoků hrtanu (1,2). Při dávkování látky se předem počítá s určitou hyperkorekcí, jelikož je glycerin, který je součástí pasty do týdne vstřebán. Teflon má v pastě velikost částic 50 – 100 mikronů a to je důvod jeho nevstřebatelnosti, i když omezený transport byl prokázán (2).
Při histologických studiích bylo zjištěno, že se nejprve vytvoří mírný akutní zánět, který postupně přejde v chronický s fibroproliferací s postupným opouzdře-ním teflonu (1,2,11,16). Stupeň akutního zánětu je dán především množstvím injikované pasty (1). Nejčastější udávanou komplikací je migrace mimo prostor aplikace (21).
V 70 letech se začala, jako krátkodobě vstřebatelný materiál, používat gel-foamová pasta. Ta má vzhledem ke své vstřebatelnosti řádově během 10 týdnů své speciální indikace. Především použití u čerstvě vzniklých pooperačních paréz zvratného nervu, u kterých můžeme pacientovi zlepšit hlas po dobu, kdy vyčkáváme nedojde-li k reparaci (6,22). Gelfoan je velice dobře snášen, vytváří minimální tkáňovou odezvu. Aplikuje se do stejného prostoru jako teflon (22).
V 80. letech došlo k dalšímu významnému posunu, začala se používat druhá nejčastěji užívaná látka kolagen. Kolagen je pomalu vstřebatelný, doba vstřebání je řádově měsíce a je ovlivněna cílovým místem injektáže. Nejdelší doba vstřebání je po aplikaci do oblasti lig. vocale, nejkratší doba vstřebání je z m. vocalis (5). Kolagen je možné injikovat i do ostatních vrstev hlasivky včetně paraglotického prostoru. Kolagen je přirozenou součástí hlasivky a proto je dobře tolerován tkáněmi, nevyvolává reakce organizmu na cizí těleso. Při histologických rozborech byla zjištěna postupná fibroproliferace a angioinvaze do aplikovaného bolusu (3,4,5).
V posledním desetiletí jsou publikovány práce věnované injektážím autolologního tuku získaného z liposukce, nebo z excidované tukové tkáně, která se následně homogenizuje a centrifuguje. Cílovým místem injektáže je m. vocalis. Výkon je indikován u malých insuficiencí hlasivkové štěrbiny. Časem je tuk vstřebán (18,19).
V současnosti probíhá výzkum použití kyseliny hyaluronové, která indikacemi a cílovým prostorem injektáže odpovídá kolagenu.
V rámci augmentačních metod hlasivek je nutné zmínit české autory Kresu, Remse a Wichtrleho, kteří v roce 1970 popsali implantace tyčinky Hydronu do hlasivek. Jedná se o nevstřebatelný syntetický hydrofilní gel, který je dobře tolerován tkáněmi.Výkon je prováděn cestou direktní laryngoskopie, kdy se po drobné incizi na horní ploše hlasivky vkládá tyčinka do prostoru mezi ligamentum vocale a musculus vocalis. Tyčinky mají různý stupeň bobtnavosti po vložení do hlasivky, ta je zárukou medializačního efektu a fixace v místě zavedení(13).
Výkony na hrtanové kostře
Obdobně jako injektáže prošla svým vývojem i medializace hlasivky pomocí chirurgických výkonů na hrtanové kostře. V roce 1915 Erwin Payr popsal jako první medializaci hlasivky (15) vpáčením chrupavčitého laloku z těla štítné chrupavky do hrtanu v úrovni hlasivky(obr. 2.). Tím dal základ rozvoji fonochirurgických výkonů pomocí chirurgie hrtanové kostry ze zevního přístupu.
V roce 1942 popsal Meurman medializaci hlasivky vložením kousku chru-pavky žebra mezi tělo štítné chrupavky a její vnitřní perichondrium (23). V roce 1948 byla popsána medializace paretické hlasivky technikou disartikulace aryte-noidní chrupavky s jejím posunem mediálně a fixací k horní hraně krikoidní chru-pavky, tzv. operace dle Kinga. Walter popsal v roce 1958 medializaci hlasivky vložením chrupavky žebra pod vnitřní perichondrium štítné chrupavky po jejím vertikálním protětí ve střední čáře (23). Mimo chrupavky z žebra se používala k medializacím chrupavka ze septa nosního, z těla štítné chrupavky, nebo protézky zhotovené z hydroxylapatitu.
V roce 1975 popsal Isshiki medializaci hlasivky, technikou vtlačení chrupavky z vyříznutého okénka v těle štítné chrupavky do nitra hrtanu s její fixací silastikovou protézkou (obr.3). Výkon nazval tyroplastikou I. typu. Ta pak byla dalšími autory modifikována, kdy se jednalo především o různé tvary protézek vyráběných továrně nebo operatéry, které se vkládají do vytvořeného okénka v těle chrupavky štítné, po uvolnění a odstrnění chrupavky z okénka. Silastik a Silikon se stal nejčastěji používaným materiálem k výrobě protézek vzhledem ke své trvanlivosti a minimalnímu lokálnímu dráždění okolních tkání (6.).
Tyroplastika I. typu se dá v některých případech kombinovat s rei-nervačními technikami či tyroplastikou IV. typu, která spočívá v krikotyroidní aproximaci (7,10). Isshiki vytvořil systematické chirurgické postupy použitelné k ovlivnění hlasu. Tyroplastika I. typu – medializace hlasivky, II. typu – lateralizace hlasivky ( nejedná se však o laterofixaci hlasivky, která se provádí u oboustranných paréz hlasivek ke zlepšení dýchání ), III. typu – povolení a zkrácení hlasivky, IV. typu – napnutí a prodloužení hlasivky (10).
Furukawa v roce 1967 popsal jako první rotaci a addukci arytenoidní chrupavky, kterou prováděl experimentálně na psech. Fixace arytenoidní chrupavky byla dosažena stehem mezi processus muscularis a tělem štítné chrupavky.Výsledný efekt je medializace a elevace hlasivky. Steh se fixuje ve směru m. thyroarytenoi-deus, nebo ve směru m. cricoarytenoideus lateralis (obr.4).V praxi techniku první použil Isshiki, výkon je doporučován u velice širokých insuficiencí fonačního uzávěru s nestejnou výškou hlasivek. Je-li postižená hlasivka exkavovaná, je doporučováno výkon kombinovat s tyroplastikou I. typu (10).
Závěr a diskuze
Indikace k použití injektáže, nebo některého z výkonů na kostře hrtanu jsou obdobné, vždy se řeší insuficience hlasivkového uzávěru, která způsobuje poruchu hlasu či polykání. V současné době se k injektážím používají nejčastěji teflonová pasta a kolagen. Výhodou injektáží oproti výkonům na hrtanové kostře je absence jizvy zevně na krku. Při použití vstřebatelného materiálu je nevýhodou nutnost opakovaného podání. Při použití nevstřebatelného materiálu, v současné době se jedná především o teflon je nebezpečí hyperkorekce, která se upravuje s velikými potížemi (9). Někteří autoři dále popisují po použití teflonu časem vznikající
„ tuhou“ hlasivku s omezením kmitů hlasivek patrných při stroboskopii (12,20). Takový obraz však vzniká nejčastěji z důvodů příliš vysoko injektovaného bolusu teflonu, kdy vzniká omezení kmitů hlasivky a uzávěr ventrikulu (21). Dále bylo ze strany některých autorů použití teflonu zpochybňováno úvahami o jeho případné kancerogenitě. Ta nebyla pokusně prokázána. Za dobu užívání teflonu nebyl zazna-menán jediný případ vzniku rakoviny hrtanu u pacienta po jeho injektáži (16,17).
Injektáž je kontraindikovována v případech kdy mohou být vytvořeny patologické komunikace mezi jednotlivými prostory hrtanu. Vzniká nebezpečí migrace injikované látky. Jedná se zejména o stavy po traumatu hrtanu (1).
Výhodou chirurgických výkonů na hrtanové kostře je trvalost efektu, okamžitá reverzibilnost výkonu. Během operace se dá vyzkoušet efekt různých velikostí protézek. Nevýhodou je nutnost zevního přístupu se vznikem malé jizvy
na krku. Oba zmiňované přístupy jsou často stavěny do kontraverze, ale zdá se nám vhodnější je užívat jako alternativy s možností volby danou lékaři i pacientovi.
Článek vznikl za podpory grantu NK/4528-3.
Literatura
1. Arnold, G., E.: Vocal Rehabilitation of Paralytic Dysphonia: IX. Technique of Intracordal Injection. Arch. of Otolaryngology, 76, 1962, 358 – 368.
2. Boedts, D., Roels. H., Kluyskens, P.: Laryngeal Tissue Responses to Teflon. Arch. Otolaryngol., 86, 1967, 110 – 115.
3. Ford, C.: Injectable Collagen in Laryngeal rehabilitation. Laryngoscope, 94, 1984, 513 – 518.
4. Ford, C.: Histologic Studies on the Fate of Solluble Collagen Injected into Canine Vocal Folds. Laryngoscope, 96, 1986, 1248 – 1257.
5. Ford, C., Bless, D.: Clinical Experience with Injectable Collagen for Vocal Fold Augmentation. Laryngoscope 96, 1986, 863 – 869.
6. Harries, M., L.,: Unilateral vocal fold paralysis: a review of the current methods of surgical rehabilitation. The Journal of Laryngology and Otology, 110, 1996, 111 – 116.
7. Harries, M., L., Morrison, M.: Short – Term Results of Laryngeal Framework Surgery – Thyroplasty Type I: a Pilot Study.Joournal of Otolaryngology, 24, 1995, 281 – 287.
8. Hirano, M.: Surgical Anatomy and Physiology of the Vocal Fold. Gould, W., J., Sataloff R., T., Spiegel J., R., eds.: Voice Surgery. St. Louis, MO: Mosby – Year Book, 1993, 135 – 158
9. Horn, K., L., Dedo, H., H.: Surgical Corection of the Convex Vocal Cord afte Teflon Injection. Laryngoscope, 90, 1980, 281 – 296.
10. Isshiki, N.: Phonosurgery: Theory and Practice. Springer – Verlag, Tokyo, 1989, 75 – 128.
11. Kirchner, F., R., Svoboda, D., J.: Studies of the Larynx after Teflon Injection.Arch. Otolaryngol., 83, 1966, 74 – 78
12. Koufman, J., A.: Laryngoplasty for Vocal Cord Medialization: an Alternative to Teflon. Laryngoscope 96, 1986, 726 – 731.
13. Kresa, Z.: Implantation Surgery of the Vocal Cords.Milutinović, Z.,: Phonosurgery. Naučna Knjiga, Belegrad 1990, 31 – 52.
14. Kučera, M.: Fonochirurgické výkony se užívají i u spastické dysfonie. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin, 1999, 13, 6.
15. Leden, H.: The History of Phonosurgery. Sataloff, R.,T.: Profesional Voice: The Science and Art of Clinical Care. Singular Publishing Group, Inc., 1997, chapter 47, 561 – 599.
16. Lewy, R.,B.: Responses of laryngeal tissue to granular Teflon in situ. Arch. Otolaryngol., 83,1966, 355 – 359.
17. Lewy, R., B.: Experience with Vocal Cord Injection. Ann. Otol. Rinol. Laryngol., 85, 1976, 440 – 450.
18. Mikaelian, D., O., Lowry, L., D., Sataloff, R., T.: Lipoinjectio for Unilateral Vocal Cord Paralysis. Laryngoscope, 101, 1991, 465 – 468.
19. Mikus, J., L., Koufman, J., A., Kilpatrick, S., E.: Fate of Liposuctioned and Purified Autologous Fat Injections in rhe Canine Vocal Fold. Laryngoscope, 105, 1995, 17 – 22.
20. Pellant, A., Chrobok, a spol.: Naše zkušenosti s tyreoplastikou – I. Otorinolaryngol ( Prague), 48, 1999, 4, s. 222 – 226.
21. Rubin, H., J.: Pitfals in Treatment of Dysphonia by Intracordal Injection Synthetic. Laryngoscope 75, 1965, 1381 – 1397
22. Schramm, V., L., Lavorato, A., S.: Gelfoam Paste Injection for Vocal Cord Paralysis: Temporary Rehabilitation of Glottic Incompetence. Laryngoscope, 88, 1978, 1268 – 1273.
23. Waltner, J., G.: Surgical Rehabilitation of Voice Following Laryngofisure.A. M. A. Archives of Otolaryngology, 67, 99 – 101, 1958.
